Julio Néstor Cosen.
Doctor en Medicina.- *
Ródica H. de Cosen.-
Doctora en Ciencias Biológicas.- *
Prof. Dr. Isidoro Hasper.-
Presidente, Consejo de Salud Libre de Humo.
Asociación Médica Argentina.

" La Etica son las guías de la conducta, que basadas en principios morales, se orientan hacia una clase particular de acciones dentro de un grupo social específico o cultural en un momento histórico determinado"
" La preocupación creciente por la BIO-ETICA y las urgencias en relación con la preservación del M edio Ambiente, son características de la sociedad actual y señalan la necesidad imperiosa del compromiso ético con la calidad total de la vida, en las mejores condiciones posibles y para todos, sin distinción de raza, sexo, edad, cultura o credo."
El tabaquismo es una de las enfermedades previsibles más difundidas en el Mundo (1500 millones de pacientes) y la primera causal de muerte prematura en los países desarrollados; enfatizamos que la incidencia progresiva afecta "in crescendo " a las economías en transición y grupos etáreos menores con un impacto preocupante en mujeres aptas para la procreación y en niños que presagia una tragedia económica y de salud.

" La amenaza del tabaquismo para la salud mundial no tiene precedentes, enfatizamos en el riesgo potencial que requieren las políticas sanitarias por la elevada relación costo / efectividad necesarias para reducir la mortalidad imputable a la enfermedad tabáquica".

La alteración del medio ambiente afecta el estado sanitario originando un paradigma que considera a la salud como un estado de bienestar psico-físico-socio-cultural en relación con el entorno, debemos recrear los conceptos sustentados en la Conferencia de Alma Ata (1978) promoviendo "Salud para todos" en armonía con la Cumbre de la Tierra (Río de Janeiro, 1992) postulante de la premisa "Desarrollo Sustentable " ; lamentablemente los enormes progresos en la tecnociencia no tienen un co-relato con un movimiento ecologista globalizado en preservación del medio ambiente y de lucha contra el apabullante incremento de la enfermedad tabáquica.
El 15% de la población mundial consumen el 80% de los recursos vitales y originan el 75% de la intoxicación ambiental; se requiere la formación y entrenamiento de expertos, en aptitud de detectar, identificar, diagnosticar y tratar las enfermedades causadas o potencializadas por la degradación del medio ambiente; concientizando a nuestros semejantes que esa lucha implica el esfuerzo y la participación activa de todos para que realmente cumplimente sus objetivos.

El derecho y la obligación del Estado son proteger la salud pública, considerándola prioritaria sobre la libertad económica para promover productos nocivos no siendo ético ni moral privilegiar el objetivo del mercadeo en detrimento de los intereses sanitarios de los semejantes menos dotados.

Proponemos estudiar los siguientes tópicos:

1.- El aire puro libre de humo de tabaco es un componente esencial del derecho a la Salud y a disfrutar de un medio ambiente no contaminado, toda persona tiene la obligación moral y social de cuidar su salud y la de sus semejantes.
Las investigaciones realizadas por la Agencia de Protección Ambiental de U.S.A. (EPA) llegan a la conclusión que la contaminación tabáquica "humo de segunda mano" es responsable de una muy significativa morbi-mortalidad en la población no fumadora; con especial referencia a los fetos y los niños.
Los niveles patogénicos son más peligrosos en los espacios cerrados; esta circunstancia es particularmente significativa dado que la gente ocupa el 80-90% de su tiempo en ambientes mal ventilados y que el humo es un cancerígeno pulmonar clasificado como grupo A.

2. - Cada niño y/o adolescente tiene derecho a ser protegido de cualquier promoción del tabaquismo y a recibir la educación suficiente y toda clase de ayuda para resistir la tentación de consumir tabaco bajo cualquier forma de presentación.
Se acepta universalmente que las personas no-tabáquicas en el decurso de su niñez-adolescencia
son menos susceptibles de adquirir y sufrir la adicción en su edad adulta.
Los fumadores adultos se enfrentan a un presupuesto aumentado como consecuencia de una decisión de su adolescencia que les embarga su porvenir económico.

La divulgación de una adecuada información que sea accesible, consecuente y globalizada sobre los efectos perversos del hábito tabáquico; es y será la mejor herramienta para concretar una disminución constante y significativa del consumo; dirigida prioritariamente a la niñez y la adolescencia e incorporando pautas educativas sustitutivas como puede ser el deporte.

3.- Toda persona tiene derecho a respirar aire no contaminado tanto en lugares públicos cerrados como en los medios de transporte; va de suyo que estas limitaciones requieren un apoyo social generalizado y un esclarecimiento de las patologías post- exposición al humo.
El Instituto Nacional del Cáncer (USA) reporta que el fumar produce aproximadamente 4.000 productos químicos en fase de partícula y cerca de 500 en fase gaseosa; las partículas de alquitrán contienen los agentes carcinogénicos que no son depurados con los recursos de ventilación actualmente implementados, disminuyendo exclusivamente los gases irritantes y el olor ambiental.
El tabaco contiene nicotina, sustancia que cumple los criterios de adicción o de dependencia como el consumo compulsivo, los efectos psicoactivos por su acción en el nivel encefálico y modificaciones en el comportamiento disparados por sus conocidos efectos "de refuerzo"; la adicción se establece en un breve lapso de exposición, pero existen enormes dificultades para abandonarla.

4. - Todo trabajador tiene derecho a respirar aire no contaminado en su lugar de trabajo.
Los fumadores no sólo afectan su salud sino también la de quienes los rodean, el tabaquismo pasivo es factor preponderante de gran parte de los problemas sanitarios.
Esto se revela más en niños de madres fumadoras o que co-habitan en un ambiente contaminado. Investigaciones recientes detectan en la orina de recién nacidos de madres fumadoras un carcinógeno que sólo existe en el humo del tabaco.

5. - Todo fumador tiene derecho a ser asistido socialmente y recibir estímulo y ayuda para abandonar el hábito.
La sociedad tiene el deber ético y moral de instrumentar políticas de contención para ayudar a los que decidieran combatir la adicción, con cursos acerca de las ventajas de eliminar el hábito, las erogaciones que causa el tabaquismo, y un acceso facilitado a los tratamientos de cesación, obteniendo idealmente los recursos necesarios mediante una ingeniería impositiva aplicada a las tabacaleras con la apoyatura de las aseguradoras.

6. - Cada ciudadano tiene derecho a ser informado de los riesgos de Salud que se expone por el uso del tabaco.
Merece señalarse que actualmente el tabaco es el responsable mayor en 1 de cada 10 decesos y que para el 2030 la cifra trepará a 1 de cada 7 muertes, enfatizamos que ello ocurre en plena madurez productiva y con una pérdida individual promedio de alrededor de 15 años de la expectativa de vida.
Los fumadores minimizan la importancia del daño en el nivel personal, en parte por la información intencionalmente deformada y por la instigación publicitaria subliminal sugiriendo que los riesgos incumben a grupos con los que ellos no se identifican.

7. - La liberación del comercio del tabaco con la desaparición de las barreras aduaneras y/o el contrabando organizado tiende a disminuir el costo de los cigarrillos con una mayor competencia y con el incremento de las actividades de publicidad y promoción caracterizada por una intencionada distorsión en la percepción de los riesgos para la Salud y que lamentablemente son disparadores de una demanda creciente, que asola de preferencia a las capas socio-económicas de menores recursos y con índices de educación insuficientes.
La evaluación estadística con modelos econométricos permite afirmar que la mayor liberalización del comercio determina un incremento significativo del consumo de tabaco y una desatención de necesidades vitales afectando a los grupos etáreos de mayor riesgo.

8. - En las sociedades que disponen de un conocimiento más amplio de los efectos adversos de esta epidemia como resultante de una eficiente educación sanitaria; la prevalencia del hábito de fumar está disminuyendo en el sexo masculino, ya casi un 30% en el Occidente desarrollado, pero sólo el 2% en China, el 5% en la India, el 10% en Viet Nam, etc.-
De los 500 millones de defunciones previsibles en las personas actualmente expuestas se calcula que 100 millones afectarán a varones chinos.
La divulgación del tratamiento hospitalario, los programas de asesoramiento, el entrenamiento individual y la creciente gama de productos farmacológicos destinados a ayudar a la abstención tabáquica como los tratamientos sustitutivos con nicotina (TSN) apuntalados con un fármaco anti-depresivo configuran un panorama diferente para esta epidemia universal.

9. - El principio de soberanía del consumidor se basa en la relación de costo/beneficio:
Los factores inductores son que el tabáquico percibe placer y satisfacción, que explicaría su erogación cotidiana, incluso se señala la potenciación de la auto-imagen, el control de la ansiedad y del stress; y obviamente la prevención del síndrome de abstinencia a la nicotina.
Las consecuencias indeseables son el gasto permanente con una dependencia progresiva, el daño a su integridad psico-física, la problemática por adicción a la nicotina, el deterioro en el rendimiento real, el enrarecimiento patogénico del medio ambiente familiar, etc.
El "lobby" tabacalero se opone a toda legislación reguladora de la inducción publicitaria aduciendo amparo sobre la base de la libertad de expresión pero pensamos que no existe consideración alguna en aptitud de violentar el estado sanitario de la gente sea o no tabáquica.

10. - No existen pruebas que los niños y adolescentes estén capacitados para valorar en forma adecuada la magra información inherente a la mortalidad y la discapacidad determinadas por los efectos adversos del tabaquismo; sub-estimando el gasto futuro causado por la adicción a la nicotina que costearan en su edad adulta, cuando sean impotentes para abstenerse de un vicio contraído en su juventud y que implica una hipoteca vitalicia.
En el informe "Protegiendo a la Juventud que trabaja" del National Research Council de U.S.A. se considera que el 80% de adolescentes estarían asignados para servicios y ventas; con deterioro de su capacidad de aprendizaje y un incremento significativo en la incidencia del tabaquismo coincidente con otras adicciones ilegales determinantes de desviaciones conductuales, insuficiente tiempo dedicado al núcleo familiar y/o a la práctica deportiva con un tiempo de descanso insuficiente.

11. - Los fumadores imponen un costo tanto directo como indirecto a la sociedad, difícil de identificar y de cuantificar; los estudios econométricos demuestran que las personas regulan adecuadamente sus erogaciones cuando son ellas las que soportan su costo total; enfatizamos que habitualmente existe derroche cuando son "subsidiadas por sus semejantes" el costo entonces es:
a.- El sanitario directo relacionado por ejemplo, con alteraciones en las embarazadas, donde está bien establecido una disminución del peso en el recién nacido, aumento de la mortalidad perinatal, incremento de abortos espontáneos.
Disminución del flujo sanguíneo uterino con modificación del volumen de irrigación placentario residual y lesiones crónicas con espasmos arteriales agudos.
Incremento del Síndrome de Muerte Súbita Infantil y de Inmadurez pulmonar o con patología congénita.
b.- La patología cardíaca y vascular del fumador activo y el "fumador pasivo".
c.- La patología respiratoria del fumador activo y el "fumador pasivo"; la Bronquitis Crónica, el Enfisema, Asma, infecciones respiratorias altas y bajas, etc.
d.- Las enfermedades malignas del fumador activo y el "fumador pasivo".
e.- La patología psico-dependiente derivadas del fenómeno adictivo.
f.- Las consecuencias higiénico-ambientales por contaminación del humo y residuos vinculados con el acto de fumar (ropa, mobiliario, etc.). -
g.- La incidencia de accidentes y causales de incendios con la más absoluta irresponsabilidad, violentando los derechos a la seguridad de sus congéneres.
h.- La degradación de nuestro eco-sistema por catástrofes forestales, sustituyendo áreas de des-intoxicación por cultivos y procesamiento del tabaco, etc.

Los jóvenes subestiman el peligro cierto de contraer la nicotina-adicción, lo que comporta una evidente infravaloración del costo futuro que les impondrá el hábito de fumar; en la juventud existe una propensión para desarrollar conductas de riesgo para las cuales existen penalidades, la regulación del consumo del tabaco presenta una laxitud patológica; considerando "in toto" la vida de las personas el índice de riesgo del tabaquismo es el más alarmante.

12. - Existen concepciones equívocas resultantes de la falsa denominación de "bajos en alquitrán" y "bajos en nicotina", induciendo a pensar en una menor toxicidad que no se condice con las investigaciones, testimoniando que no existen cigarrillos inocuos; debiera ser mandatario y obligatorio adoctrinar con energía y convicción utilizando la información específica; la lectura de un etiquetado ilustrativo ejerce un aceptable impacto para el conocimiento de los problemas sanitarios.

13. -Los profesionales del equipo de salud no deben violentar el principio ético de " no maleficencia" colaborando en la promoción subconsciente del hábito de fumar, promoviendo mecanismos de persuasión que el inocente consumidor desconoce, enmascarando daños irreversibles que se presentaran en el futuro mediato.

14.- La contra-publicidad en los medios masivos de comunicación, enmarcada en programas de educación sanitaria y divulgación popular es un recurso válido que podría financiarse con una participación deducible de los presupuestos destinados al mercadeo por la industria del tabaco.
En 1989, la Comisión Europea propuso una directiva para limitar la publicidad y la promoción de los productos del tabaco en la prensa y en anuncios y carteles, debiendo todos sus estados miembros establecer la legislación nacional antes del 30 de julio del 2001.

15. - El tabaquismo es una de las causales mayores de morbi-mortalidad y muerte prematura; en contra-posición la industria tabacalera es uno de los emprendimientos comerciales con más alta rentabilidad.
Los integrantes del equipo de salud, respetando principios éticos insoslayables, deben rechazar los aportes económicos-financieros, etc., provenientes de la "generosidad" de estas compañías cuya intención fundamental es desnaturalizar la presión moral que ellas sufren por su protagonismo en la expansión de la previsible enfermedad tabáquica.

Algunos Aportes Estadísticos:

Tabaquismo actual mundial estimado= 1100 Millones de personas.
Tabaquismo previsto en el año 2025 = > 1600 Millones de personas.
8 de cada 10 tabáquicos se inician en la adolescencia.
Los pobres fuman más que los ricos en relación directa con el monto de sus ingresos.
Se estima que el tabaquismo mata hoy 1 de cada 10 habitantes del Mundo, se piensa que en el 2020 serán 1 de cada 7, lo que equivale a 10 Millones de defunciones por año.-
Los intentos de cesación tabáquica sin apoyo profesional fracasan muy frecuentemente y el índice de recidiva es del 95-98% a los 12 meses.

En China (1996) el 61% de los tabáquicos creían que les hacía " poco ó ningún daño "
En los países de ingresos altos la atención de la salud relacionada con el tabaquismo representa entre el 6% al 15% del total de esos recursos, lo cual implica una erogación injustificada para los No-Tabáquicos y para el Sistema de Salud.
Grupos interesados sostienen que el tabaquismo determina una expectativa de vida menor; lo cual disminuiría los costos sanitarios y los pagos destinados a los adultos mayores retirados o jubilados de la tarea productiva; pensamos que lo precedente es un razonamiento inmoral.
Lo que motoriza la expansión inquietante del tabaquismo es el afán de lucro asociado con efectos perjudiciales; que otorga mayor relevancia a la prosperidad empresaria segmentaria que a la calidad de vida de millones de personas. Podríamos aseverar que el éxito productivo puede expresarse en el rédito monetario multi-millonario y la cantidad de vidas sesgadas.

Medidas que se proponen para la Reducción del Tabaquismo:

A) Gubernamentales :

• Ingeniería Impositiva: Con un incremento del 10 %, la demanda disminuye 4% en los países ricos y 8% en los de recursos menores; señalamos que por más rigurosos que sean los impuestos son siempre deficitarios para compensar la enorme afectación que genera el tabaquismo y sus derivados.
• La abstinencia mundial del 10% significa una reducción de 40 Millones de enfermos tabáquicos con una prevención de mortalidad equivalente a 10 Millones.
• Relación Costo / Efectividad en el Nivel Local; cumpliendo el desarrollo de planes sostenibles, eficaces y realizables en el tiempo prolongado con suficientes recursos económicos y humanos.
• Limitación de toda Promoción / Publicidad; motivando a una franja importante de la opinión pública para el rechazo social del tabaquismo y de apoyo a legislaciones que impidan la contaminación ambiental
• Contra-Publicidad Informativa, difundiendo los derechos de los fumadores, eliminando la intimidación y el cabildeo (lobby), desenmascarando la seudo-"filantropía", informando de los efectos adversos de esta adicción, etc.-
• Restricciones al consumo de tabaco en los espacios públicos, laborales ,etc.-
• Concientizar y obtener el apoyo solidario para erradicar esta enfermedad que constituye uno de los mayores desafíos que deben enfrentar los sistemas de salud del Universo globalizado
• Sustitutos de la Nicotina (TSN), tratamientos complementarios: psico-terapia grupal, culturización, actividad social y deportiva, etc.

B) Organismos Internacionales:

• Patrocinar investigación sobre causas, consecuencias y costos del tabaquismo; esclareciendo con meridiana claridad y demostración convincente la imperiosa necesidad de concretar el control del tabaquismo y la prevención de sus efectos nocivos.
• Aspectos Supra-Nacionales en la Lucha Anti-Tabáquica.-
  Incentivar el establecimiento, movilización y optimización, participando en una red Tabaco o Salud, interconectando los planes que permitan el monitoreo y evaluación de las acciones.
• Acuerdos Internacionales sobre control del contrabando y adecuación de los Impuestos.
  Los niveles de consumo guardan relación directa con el poder adquisitivo de la población -particularmente con la gente joven-; lo cual se denomina elasticidad de la demanda.
• Convenio Marco para la Lucha Antitabáquica.-OPS/OMS.-43° Consejo Directivo-
  53° Sesión del Comité Regional- Washington, DC, 27-IX-2001:

Reconociendo la carga masiva que el consumo de tabaco y la exposición al humo en el ambiente imponen a la población y al sistema de asistencia
Consciente que existe medidas eficaces en función de los costos y el CMLA brinda una oportunidad para reducir el consumo del tabaco en el nivel mundial.
Resuelve instar a los Estados Miembros a una coordinación multisectorial, otorgando prioridad a la vulnerabilidad; en especial de niños y adolescentes en los programas de prevención, creando una política impositiva tendiente a la supresión progresiva de la promoción del tabaquismo.
Proteger a los no-fumadores, en particular niños y embarazadas, creando entornos sin humo de tabaco e implantando sistemas de vigilancia para detectar la morbi-mortalidad en un seguimiento continuo para la acción "América libre de humo". -

Bibliografía :

1. La epidemia del tabaquismo. -Washington, D.C.:-OPS, Publicación N° 577, 1999, 134 p.- http://www.paho.org - sales@paho.org

2. Bolinder G.- Tobacco research funded by the tobacco industry-an ethical conflict.- Addiction.-1997 ; 92 (9) : 1071-75.-

3. Cosen J.N., Cosen Ródica H.- Investigación en Humanos.-Rev.Asociación Médica Argentina.- 2001 ; Vol.114, N°2 : 18-27.

4. Cutler T., Nye D.- Subjects and accomplices : regulation and the ethics of cigarette advertising.-Int.J.Health Serv.- 1997; 27(2) : 329-46.

5. Wegman D.H., Davis L.K.-Protecting youth at work. Am.J.Ind.Med. 1999; 36(5): 579-83.

6. Martínez I.C., Donato V., Hasper I.- Tabaquismo y Embarazo.-Rev. Asociación Médica Argentina.- 2001 ; N° 3 : 25-30.

7. Hurtado Hoyo E., Dolcini H., Yansenson J. y col.- Código de Etica para el Equipo de Salud. Asociación Médica Argentina -Buenos Aires ; 2001 ,1° Edición ; 150 p.-

8. Por una juventud sin tabaco.- Washington D.C.: O.P.S., Publicación N° 579, 2001, 61 p.-http://www.paho.org - sales@paho.org

9. Hasper I., Feola M.A., Choc B, Voulliat S., et. Al.Tobacco addiction in adolescent students at Buenos Aires City. 11th World Conference on Tobacco OR Health, 6-11 August of 2000, Chicago, Illinois, USA.

10. Hasper I, Feola MA, Rombola A, et. Al. : Tobacco and other addictions in adolescent students. 11th World Conference on Tobacco OR Health, 6-11 August of 2000, Chicago, Illinois, USA.